帰着日の10日後までに以下フォームに必要事項、現地活動実績をご入力の上、送信をお願いします。

1．現地活動を行う者の情報

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4．訪問の相手方の概要及び面会事項

【面会者_1人目】

【面会者_2人目】

【面会者_3人目】

【面会者_4人目】

【面会者_5人目】

5．現地活動の結果と今後の活動予定

6．補助金交付申請額の算定基礎

【交通費往路】

（公共交通機関使用区間1）

（公共交通機関使用区間2）

（公共交通機関使用区間3）

（公共交通機関使用区間4）

合計
円

（自家用車使用区間1）

（自家用車使用区間2）

（自家用車使用区間3）

（自家用車使用区間4）

合計
円

【交通費復路】

（公共交通機関使用区間1）

（公共交通機関使用区間2）

（公共交通機関使用区間3）

（公共交通機関使用区間4）

合計
円

（自家用車使用区間1）

（自家用車使用区間2）

（自家用車使用区間3）

（自家用車使用区間4）

合計
円

【宿泊費】

（1泊目）

（2泊目）

（3泊目）

（4泊目）

（5泊目）

合計
円
提出書類のアップロード
下記のボタンより提出書類のアップロードフォームにアクセスし移住を目的とした移動に関する交通費及び宿泊費の領収書や身分証明書の写し等を提出してください。
コメント欄に申請者の氏名とメールアドレスを記入してください。
誤りがあると申請内容との照合が取れず、支援対象外になってしまうこともありますのでご注意ください。

領収書のアップロードフォーム

7．補助金交付申請額

【交通費補助】

【宿泊費補助】

【補助金交付申請合計額】

公益財団法人福島イノベーション・コースト構想推進機構が、ふくしま12市町村移住支援交通費等補助金に係る私の個人情報について、福島県避難地域12市町村移住推進事業の円滑な実施、福島県への実施状況の報告等のため、福島県、市町村（訪問先市町村が設置する移住相談窓口）に提供することに同意します。